О лечении болезней лекарственными средствами

Опубликовано в журнале:
«Леди Вита » 2009, декабрь, С. 50-53.

Риносинусит в детской практике

Е.П. Карпова, заведующая кафедрой
детской оториноларингологии РМАПО,
профессор, доктор медицинских наук,
врач высшей категории

Риносинусит у детей является доминирующей патологией как стационара, так и амбулаторной практики. За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., 2000]. Причем 50%детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями. Ежегодно число больных с воспалением околоносовых пазух увеличивается в среднем на 1,5-2%.

Важно подчеркнуть не только медикобиологическую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Разработаны и изучаются анкеты качества жизни больных детей, страдающих синуситом. Исследования, проведенные в США по влиянию симптомов риносинусита на качество жизни пациента, выявили, что оно снижается значительнее, чем при хронической обструктивной болезни легких и даже при ишемической болезни сердца.

В современной медицине сложилась парадоксальная ситуация: с одной стороны — это крупнейшие научные достижения, новые технологии и препараты, с другой стороны - неуклонный рост заболеваемости, в частности верхнего отдела дыхательных путей — полости носа и околоносовых пазух. Причин этому много: и ухудшение экологической обстановки, приводящей к изменению генетического аппарата, и недостаточное или несбалансированное питание, широкое применение в пищевой промышленности консервантов, красителей, эмульгаторов, и неуклонный рост количества новых стойких к антибиотикам штаммов патогенной микрофлоры, и значительное снижение сопротивляемости организма, и воздействие различных вредных факторов внешней среды (физических, химических, ионизирующей радиации) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.

Риноинуситы у детей ведут к серьезным осложнения. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко (2001), синуситы у детей до 3 лет в 94,7% случаев протекают с осложнениями, 10-22% из которых составляют гнойно-септические орбитальные процессы с возможным исходом в слепоту, в 2,1% случаев при синусите у детей до 3 лет развиваются внутричерепные осложнения. При отсутствии своевременной диагностики возможен летальный исход. Практически в половине случаев острый риносинусит сопровождается острой пневмонией [Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 1998].

Что такое риносинусит?
Учитывая единство верхнего и нижнего отделов дыхательных путей, слизистой оболочки как полости носа, так и околоносовых пазух, правильнее говорить не о синусите, а о риносинусите.

Риносинусит- воспалительные изменения околоносовых пазух, распространяющиеся на слизистую оболочку, подслизистый слой, иногда надкостницу и костные стенки. Согласно Европейским рекомендациям, риносинусит (включая полипоз носа) определяется как воспаление слизистой носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой назальную обструкцию или выделения из носа (передние/задние), возможно сочетание с давлением/болью в области лица, снижением или потерей обоняния.

При эндоскопическом исследовании определяются:

    - полипы и/или
    - слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе и/или
    - отек/слизистая обструкция преимущественно в среднем носовом ходе.

Компьютерная томография позволяет выявить изменения слизистой в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух.

В клинической картине заболевания можно выделить ЛЕГКОЕ, СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ и ТЯЖЕЛОЕ течение в зависимости от общей тяжести визуальной аналоговой шкалы (VAS) (0-10 см), для определения которой пациент указывает, насколько его беспокоят симптомы риносинусита.

Острый риносинусит длится менее 12 недель (до полного исчезновения симптомов), хронический — более 12 недель без полного исчезновения симптомов, причем может наблюдаться усиление симптомов.

Какие причины могут привести к развитию риносинусита?
Воспалительные изменения слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, слуховых труб могут быть обусловлены разными факторами: бактериальной, вирусной инфекцией, физической или химической травмой, аллергической реакцией и др.

У детей важными местными предрасполагающими факторами, нарушающими дренажную функцию и вентиляцию пазух, являются:

    - особенности архитектоники носовой полости (искривление перегородки носа, шипы, гребни);
    - гипертрофия аденоидных вегетаций, аденоидит;
    - инородные тела полости носа;
    - баротравмы;
    - нарушение мукоцилиарного транспорта (дискинезия ресничек);
    - кариозный процесс в зубах (особенно в четырех верхних);

Наиболее часто у детей острый риносинусит является осложнением вирусной инфекции (70—80%). Причиной развития вирусного синусита чаще всего являются респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирусы, риновирус, коронавирус и др. Вирусы очень изменчивы, поэтому концентрация специфических антител в слизистой оболочке оказывается низкой и вирус проникает внутрь клетки, инфицирует эпителиоциты и начинает размножаться. Это ведет к запуску противовирусного иммунного ответа. Выделяются противовоспалительные цитокины и формируется отек слизистой оболочки, способствующий привлечению новых клеток воспаления.

В дальнейшем присоединяется микробная флора и развивается бактериальный риносинусит.

Наиболее частыми возбудителями бактериального острого синусита являются: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, St. aureus (у детей младшей группы), анаэробы (6%). Последовательная колонизация полости носа и околоносовых пазух Streptococcus pneumoniae различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1-12 месяцев. Колонизация полости носа и околоносовых пазух Haemophilus influenzae начинается с младенчества и к 2 годам у 44% детей имеется полная колонизация, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1-7 месяцев. Moraxella catarrhalis также колонизирует полость носа и пазухи с раннего возраста и у 78% детей колонизация происходит к 2 годам, при этом все штаммы продуцируют бета-лактамазу.

Streptococcus pyogenes колонизирует полости носа и околоносовых пазух сразу после рождения, и длительность носительства колеблется от 1 месяца до 1 года. При хроническом синусите характер флоры меняется, преобладающими становятся анаэробы, которые при недостаточной аэрации околоносовых пазух получают хорошие условия для своего развития [Богомильский М.Р.; СтрачунскийЛ.С., 2001]. Барлет [BarletJ.G. 1997] считает, что анаэробы - самые частые возбудители синуситов.

При хроническом синусите встречаются неспорообразующие анаэробы: Peptostreptococus spp., Bacteroides spp., Prevotella sppp., Vellonella spp., Fusobacterii spp., а также Corynobacterii, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S.aureus, грибы. При нозокомиальном синусите: P.aurogenosa, E. coli, S.aureus, грибы (около 30%). Надо помнить о том, что у детей, особенно до 3 лет, риносинусит может быть вызван такими внутриклеточными паразитами как хламидии и микоплазма. Увеличилось число грибковых синуситов, в этиологии которых наибольшее значение имеют грибы рода Candida, но не исключено поражение и другими грибами рода Aspergillius или Penicillius [Кунельская В.Я., 1994; Лопатин А.С., 1997; Bent et al, 1996; Hay R.J., 1996].

В последние годы доказан высокий риск развития бактериальной суперинфекции у пациентов с аллергическим ринитом. Новой является концепция «минимального персистирующего воспаления» (ARIA, 2001). У больных персистирующим аллергическим ринитом даже при отсутствии контакта с аллергеном сохраняется воспаление слизистой оболочки полости носа, что является предрасполагающим моментом для развития острого воспаления, особенно у детей со сниженной реактивностью.

Факторы, приводящие к развитию синусита у детей действуют на организм в определенных условиях, которые могут способствовать, затруднять или предотвращать развитие заболевания. Определяющее значение имеет состояние вегетативной нервной и иммунной систем. При изменении иммунной системы и нарушении защитного барьера вирус повреждает слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, затем может присоединиться бактериальная инфекция. В дальнейшем при длительном течении воспалительного процесса, недостаточности местной защитной системы слизистая оболочка может повреждаться грибковой флорой.

Особенности архитектоники полости носа также имеют большое значение в развитии острого синусита у детей. Для нормального функционирования околоносовых пазух необходима их аэрация, которая осуществляется через естественные выводные отверстия. Шипы, гребни, искривление перегородки носа, наличие полипов способствуют нарушению аэрации и, следовательно, развитию воспалительного процесса. В связи с возрастной естественной узостью носовых ходов в детском возрасте даже незначительная отечность слизистой оболочки приводит к нарушению аэрации пазух и развитию риносинусита.

Каковы основные принципы лечения больных риносинуситом?
Лечение больных с заболеваниями околоносовых пазух, направленное на подавление патогенной микрофлоры и повышение резистентности организма, представляет большие трудности. Необходимо рациональное сочетание общих мер воздействия на организм с местным воздействием на очаг воспаления с целью его дренирования, восстановления аэрации и устранения инфекции. Это позволяет предотвратить развитие возможных осложнений и избежать перехода процесса в хроническую форму.

Первой ступенью в лечении острого синусита является купирование острого процесса, вторая ступень - реабилитация, третья - профилактика, четвертая - контроль и наблюдение.

Какой должна быть медикаментозная терапия риносинусита?
С раннего возраста ребенок, посещая дошкольные учреждения, «встречается» с различными микроорганизмами. Развивающиеся адаптивные системы (иммунная, вегетативная) должны научиться бороться с этими микроорганизмами. При недостаточных адаптивных возможностях ребенок начинает часто болеть. Работающие родители иногда не имеют возможности оставить ребенка дома до полного выздоровления. Для более быстрого купирования воспалительного процесса начинают применять антибиотики тогда, когда они не показаны (например, при не осложненном течении ОРВИ). Частое неоправданное применение антибиотиков является одной из причин все увеличивающегося количества резистентных штаммов бактерий.

До сих пор существуют разногласия по поводу необходимости применения антибиотиков в терапии острого риносинусита. Результаты микробиологического исследования показывают, что не во всех случаях они необходимы. Дифференцировать аллергический, вирусный или бактериальный риносинусит с помощью общепринятых клинических методов, в том числе рентгенологических, компьютерного, томографического, достаточно сложно.

Если все же существует необходимость проведения курса антибиотикотерапии, выбор препарата основывается на рекомендациях по эмпирической стартовой терапии с учетом вероятной этиологии болезни и лекарственной чувствительности вероятного возбудителя в данном регионе.

Фитопрепараты - необходимая составляющая терапии риносинуситов
В комплексе с другими средствами у больных с синуситом используются фитопрепараты, которые дают положительные результаты при лечении данной патологии [Карпова Е.П., 2008; Тарасова Г.Д., 2007; СквираИ.Е.; РадцигЕ.Ю.,2007].

Известно, что каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказательных научных фактах, в связи с этим представляется интерес, изучение и научное обоснование применения фитотерапевтических препаратов [Рязанцев С.В., 2001; Тарасова Г.Д., 2000; Гаращенко Т.И., 2008; Ismailch, 1998]. Одним из таких препаратов является Синупрет компании «Бионорика АГ».

В его состав входят экстракты корня горечавки, травы вербены, щавеля, цветов первоцвета и бузины. Фармакологическими свойствами растений, входящих в состав препарата, являются способность блокировать фазу экссудации, уменьшать отечность слизистой оболочки полости носа, облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Активные компоненты цветов первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия, ускоряют эвакуацию секрета, то есть обладают муколитическим и мукокинетическим действим. Синупрет обладает иммуностимулирующим и противовирусным действием благодаря способности экстрактов цветов первоцвета и травы вербены блокировать репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса.

Препарат достоверно потенцирует эффект антибиотикотерапии.

Для оценки клинической эффективности Синупрета проведено большое количество рандомизированных, плацебоконтролируемых, двойных слепых исследований, доказывающих его противовоспалительное, секретолитическое, противоотечное и иммуномодулирующее действие [Карпова Е.П., 2000; Карпухина Н.А.; Гаращенко Т.И., 2000; Лопатин А.С., 2002,2004; Сквира И.Е., Радциг Е.Ю., 2007; Тарасова Г.Д., 2006;RichsteinA., 1995].

В последние годы широко обсуждается вопрос о возможности выделения группы так называемых «свободнорадикальных видов патологии», при которых развитие окислительного стресса является важным патогенетическим звеном развития болезни [Бобырев В.Н., Дубинина Е.Е., 1998; Емельяненко Л.М., 1998]. На кафедре детской оториноларингологии РМАПО совместно с НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина было проведено исследование антиоксидантной системы (АОС) при риносинуситах у 94 детей и ее изменение под влиянием Синупрета [Карпова Е.П., Усеня Л.И., Байкова В.Н., 2004].

Дети получали стандартное лечение (системную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, гипосенсибилизирующую терапию, анемизацию слизистой оболочки полости носа, секретолитическую терапию, пункции верхнечелюстных пазух с последующим промыванием физиологическим раствором по показаниям); кроме того, в двух опытных группах терапия была дополнена Синупретом: 31 ребенок получал Синупрет ирригационным методом в возрастной дозировке, 38 детям назначали Синупрет внутрь согласно возрастной дозировке.

Оценку клинической эффективности проводили на основании клинических данных (динамики таких показателей, как головная боль, затруднение носового дыхания, количество отделяемого из носа, отек слизистой оболочки, ее гиперемия и инфильтрация), динамики функциональных параметров слизистой оболочки полости носа (транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ), дыхательной функции (ДФ), обонятельной функции).

У детей, получавших Синупрет, отмечали более выраженную положительную динамику как субъективных, так и объективных показателей клинической эффективности: уменьшалась головная боль, количество отделяемого, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки полости носа; улучшались функциональные показатели слизистой оболочки полости носа. Ирригационное применение Синупрета было более эффективно.

Применение Синупрета позволило значительно повысить активность антиоксидантной системы в сочетании с угнетением пероксидации.

На основании этого можно сделать вывод о том, что Синупрет обладает не только противовоспалительным, секретолитическим, противоотечным действием, но и антиоксидантным эффектом.

Проведение на втором этапе лечения в поликлинических условиях разработанного реабилитационного комплекса (включающего прием препарата Синупрет и комплекс дыхательной гимнастики) позволило добиться более выраженного клинического эффекта у детей опытных групп по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, исследование показало не только высокую терапевтическую эффективность препарата Синупрет, но и доказало его антиоксидантный и мембранопротекторный эффект. Разработанный лечебно-реабилитационный комплекс ведет к снижению числа рецидивов заболевания и дает возможность рекомендовать его как необходимое средство в комплексной терапии при риносинуситах у детей.

Рейтинг@Mail.ru   О лечении болезней лекарственными средствами
medix.ru »» Синупрет / БронхипретДата документа: 2009_12